入力
確認
完了
クーリング・オフの取扱期間
①クーリング・オフ制度に関する事項を記載した書面の交付日（書面の交付に代替する電磁的方法による提供日を含みます。（以下同じ。））
②保険契約の申込日もしくは保障内容の訂正手続日
次の場合はお申込みの撤回等のお取扱いができません。
申込者または保険契約者ご本人様がチェックのうえ、項目の入力を行ってください。
電磁的方法によるクーリング・オフの申出を行う
※クーリング・オフのお申出日は、電磁的お申出内容の入力処理が完了した日となります。
お名前 (全角漢字)
フリガナ（全角カナ）
住所
※郵便番号を入力後、「住所検索」ボタンをクリックタップしてください。
※郵便番号がわからないときは、こちらからご確認ください。
※住所検索の結果以降の住所（番地、建物名等）を入力してください。
※郵便番号による住所検索を行わない場合は住所入力欄に都道府県から全ての住所を入力してください。
日中連絡先 (半角数字)
日中の連絡先を選択のうえ、電話番号をご入力ください。
申込番号（半角数字10桁又は13桁）
保険料（半角数字）
申込経路
保険契約の申込日
保険契約者様ご本人名義の口座をご入力願います。
※お申込み撤回時に、朝日生命に領収金額がある場合は、すでにお払込みいただいた保険料をお返しいたします。
※【ゆうちょ銀行以外】【ゆうちょ銀行】のいずれか一方を選択してください。
金融機関名
支店名
口座番号
口座名義(全角漢字)
口座名義(全角カナ)
・①振込用口座欄に振込用の「店名・預金種目・口座番号」を入力してください。
・振込用の「店名・預金種目・口座番号」が不明の場合、「②ゆうちょ銀行口座」欄にゆうちょ銀行口座の「記号・番号」を入力してください。
①振込用口座
店名
②ゆうちょ銀行口座＜①振込用口座が不明の場合、ご入力ください。＞
記号 － 番号